Зачатие (резус-фактор крови)

Резус-фактор (Rh-фактор) — это белок крови, который содержится на поверхности клеток крови — эритроцитов. Если этот белок есть, то это означает, что у человека положительный резус-фактор, если же его нет — то отрицательный. Резус фактор определяется по антигену. Выделяют пять основных антигенов, но именно на резус указывает антиген D. 85% населения планеты имеют положительные резус-факторы. Как определить свой резус-фактор? Достаточно всего лишь один раз сдать кровь из вены. Данный показатель не меняется в течение всей жизни. У эмбриона резус-принадлежность сформировывается уже в первом триместре беременности. Определение данного показателя очень важно для будущей мамы, поскольку в случае резус-отрицательной матери и резус-положительного ребенка возможны различные осложнения беременности. В этом случае особенно важно будет следовать указаниям врача, избегать инфекционных и простудных заболеваний, а также стрессов. Также на разных сайтах существуют так называемые калькуляторы, которые определяют резус-фактор будущего ребенка.

Нужно помнить, что кровь сдают натощак. Экспресс-тест на резус-принадлежность можно сдать в любой независимой лаборатории, где берут кровь (например, Инвитро). Цена зависит от прейскуранта самой клиники. О стоимости анализа узнать можно непосредственно перед сдачей. Также сдать кровь и узнать свой резус можно бесплатно, если вы станете донором. Для этого нужно заполнить бланк для регистрации себя как донора крови в соответствующем учреждении.

Также резус-фактор играет большое влияние при переливании крови. В переливании участвуют два человека: реципиент (тот, кому вливают кровь) и донор (тот, кто сдает кровь). Если кровь окажется несовместимой, после переливания у реципиента могут возникнуть осложнения.

Самый распространенный миф среди пар — то, что группа крови (как и резус-фактор) передается от мужчины по наследству. На самом деле наследование резус-фактора ребенком является довольно сложным и непредсказуемым процессом, и в течение жизни он меняться не может. Но стоит помнить о том, что в редких случаях (около 1% европейцев) определяют особый вид резус-фактора — слабоположительный. В этом случае резус определяется то положительный, то отрицательный. Отсюда и возникают вопросы на форумах «почему у меня поменялся резус минус на плюс?», а также появляются легенды, что данный показатель может измениться. Важную роль здесь играет чувствительность метода тестирования.

Не менее популряным запросом в сети является «гороскоп по группе крови». Например, в Японии расшифровке по группе крови уделяют большое внимание. Верить этому или нет — решать вам.

В мире есть такое понятие, как медицинская татуировка, фото которых можно легко найти в сети. Что обозначают такие тату и для чего они нужны? Ее обозначение довольно прагматичное — при серьезном ранении, когда требуется срочное переливание крови или операция, а пострадавший не в состоянии дать врачу данные о своей группе крови и резусе. Причем находиться такие татуировки (простое нанесение группы крови и резус-фактора) должны в доступных врачу местах — плечи, грудь, руки.

Общие сведения

Резус-конфликт может возникать у женщин с отрицательным резусом во время беременности или в процессе родов, если ребенок унаследовал положительный резус отца. Резус-фактор (Rh) крови человека — особый липопротеид (D-агглютиноген) в системе резус, находящийся на поверхности эритроцитов. Он присутствует в крови у 85% представителей человеческой популяции, являющихся резус-положительными Rh (+), а 15% не имеющих резус-фактора относятся к резус-отрицательной группе Rh (–).

Профилактика резус-конфликта

В женской консультации беременную обязательно проверяют на резус-фактор. Если он отрицательный, необходимо определить резусную принадлежность отца. При риске резус-конфликта (у отца положительный резус-фактор) кровь женщины неоднократно за время беременности исследуется на наличие резус — антител. Если их нет, значит, женщина не сенсибилизирована и в эту беременность резус-конфликта не произойдет. Сразу после родов определяют резус-фактор у младенца. Если он положительный, то не позднее 72 часов после родов матери вводят антирезусный иммуноглобулин, который предупредит развитие резус-конфликта в последующую беременность. Вы поступите благоразумно, если, отправляясь в роддом, захватите с собой анти-Д-иммуноглобулин (разумеется, если у вас отрицательный резус фактор).

Такую же профилактику иммуноглобулином резус-отрицательные женщины должны проводить в течение 72 часов после:

• внематочной беременности
• аборта
• выкидыша
• переливания резус-положительной крови
• переливания тромбоцитарной массы
• отслойки плаценты
• травмы у беременной
• амниоцентеза, биопсии хориона (манипуляции на плодных оболочках)

Что делать при наличии резус-конфликта?

Если будущей матери и плоду угрожают последствия резус-конфликта, она должна находиться под постоянным медицинским контролем.

Помимо регулярных анализов крови для оценки уровня антител (чем их больше, тем хуже для ребенка) беременная женщина с серологическим конфликтом должна постоянно проходить ультразвуковое обследование на наличие каких-либо признаков гемолитической болезни плода. Ультразвуковое исследование позволяет измерять кровоток в артерии головного мозга ребенка, оценить состояние околоплодных вод, плаценты. Если имеется подозрение на анемию, врач назначает дополнительные диагностические мероприятия, чаще всего кордоцентез. Это точный и часто используемый тест, направленный на получение пуповинной крови. Под контролем ультразвука, при помощи тонкой иглы пупочные сосуды рассекают, после чего берется около 0,5-1 мл крови. Такой анализ крови дает ответ на вопрос, с какой степенью анемии мы имеем дело, и какую кровь имеет плод. Это исследование позволяет планировать дальнейшие процедуры.

Профилактика

В женской консультации беременную обязательно проверяют на резус-фактор. Если он отрицательный, необходимо определить резусную принадлежность отца. При риске резус-конфликта (у отца — положительный резус-фактор) кровь женщины неоднократно исследуется на наличие в ней антител к эритроцитам плода и их количество. До 32-й недели беременности этот анализ проводят один раз в месяц, с 32-й до 35-й — дважды в месяц, а затем вплоть до родов еженедельно.

По уровню антител в крови будущей матери врач может определить возможное начало резус-конфликта и сделать выводы о предполагаемом резус-факторе у ребенка.

Кроме того, сразу после родов определяют резус-фактор у младенца. Если он положительный, то не позднее 72 часов после родов матери вводят антирезусную сыворотку (антирезусный иммуноглобулин), которая предупредит развитие резус-конфликта при следующей беременности.

Такую же профилактику антирезусной сывороткой резус-отрицательные женщины должны проводить в течение 72 часов после внематочной беременности, аборта, выкидыша, переливания резус-положительной крови, переливания тромбоцитарной массы, отслойки плаценты, травмы у беременной, а также амниоцентеза и биопсии хориона (манипуляции на плодных оболочках).

Лечение

Лечение

Ведение новорожденных, у которых была выполнена внутриутробная трансфузия крови, осуществляется по общим правилам и принципам лечения ГБН [14].

• Фотерапия (ФТ) является наиболее эффективным методом консервативной терапии ГБН.

• ФТ проводится в соответствии с показаниями (Приложение Б, Г1;)
• Для фототерапии используются предназначенные для лечения гипербилирубинемии новорожденных лампы и устройства; расстояние между ребенком и источником ФТ должно быть, по возможности, минимальным в соответствии с инструкцией производителя;
• Если используется один источник ФТ, то рекомендуется менять положение ребенка для облучения живота и спины каждые 3-4 часа;
• У детей с риском ОЗПК, рекомендуется интенсивная фототерапия — одновременно сверху, сбоку и снизу с помощью нескольких источников или с помощью специального устройства с встроенными несколькими лампами;
• Поверхность тела ребенка на фоне ФТ должна быть максимально открыта. Подгузник может быть оставлен на месте;
• Глаза и половые органы (у мальчиков) должны быть защищены светонепроницаемым материалом; при защите глаз следует отдавать предпочтение специальным очкам;
• При проведении фототерапии контролируется температура тела ребенка, адекватность питания, динамика массы тела, регулярность мочеиспускания/диурез;
• Грудное вскармливание на фоне фототерапии должно быть продолжено;
• Детям с низкой массой тела может потребоваться увеличение суточного объема жидкости на фоне фототерапии на 10-20 мл/кг/сут по сравнению с физиологической потребностью. Доношенным детям дополнительного введения жидкости чаще не требуется.
• Фототерапия проводится до и после операции заменного переливания крови; а так же, при наличии технических возможностей, — во время процедуры ОЗПК (при помощи фиброоптической системы);
• Универсальных критериев для прекращения фототерапии нет; ориентирами служат — отсутствие патологического прироста билирубина, а также снижение его уровня на 17-34 мкмоль/л ниже значений, которые являются показанием для фототерапии [2, 5, 15];
• Спустя 12-24 часа после окончания фототерапии необходимо выполнить контрольное исследование билирубина;
• При внутривенном введении жировых эмульсии на фоне фототерапии необходимо проводить свето-защитные мероприятия, так как воздействие света на жировую эмульсию способствует образованию токсичных гидроперекисей. [16] (Уровень убедительности рекомендаций В, уровень достоверности доказательств – 2).
• Не допускается переливание свежезамороженной плазмы вирус (патоген) инактивированной реципиентам детского возраста, находящимся на фототерапии [17].

• К побочным явлениями фототерапии относятся:

— пурпура и буллезные изменения кожи (очень редко).

• Трансфузия эритроцитарной массы показана:

Комментарии: показания к гемотрансфузии определяются клиническими рекомендациями по лечению анемии с учетом возраста; гемотрансфузия проводится в соответствии с правилами подбора компонентов крови у детей с ГБН [17, Приложение Г4]

Токсическим действием обладает непрямой жирорастворимый билирубин, поэтому его уровень не может быть снижен путем избыточного перорального или внутривенного введения раствора глюкозы. Инфузионная терапия проводится только в том случае, если состояние ребенка с риском развития дегидратации и гипогликемии не позволяет увеличить объем жидкости энтерально в соответствием с потребностью ребенка. [5, 10].

Может быть рекомендована только в случае развития синдрома холестаза. [10, 23] Проводится препаратом урсодезоксихолевой кислоты в виде суспензии из расчета 20-30 мг/кг/сут в 2 приема.

Введение раствора альбумина.

Доказательств того, что инфузия альбумина улучшает долгосрочные исходы у детей с тяжелой гипербилирубинемией нет, поэтому его рутинное применение не рекомендуется [10].

Фенобарбитал.

Эффект при ГБН не доказан, применение с целью лечение ГБН недопустимо.

При ГБН не доказано и недопустимо.

Эритропоэтин.

Рутинное использование не рекомендуется в виду наличия ограниченных данных о его эффективности при поздней анемии, связанной с ГБН. [10]

Препараты железа.

У новорожденных с ГБН имеется тенденция к избытку железа из-за гемолиза и проведенных гемотрансфузий. Избыток железа имеет множественные неблагоприятные последствия для здоровья. Назначений препаратов железа в первые 3 месяца у детей с ГБН, особенно, перенесших гемотрансфузии и ОЗПК, следует избегать. Назначение показано только при доказанном железодефиците (отсутствии повышения уровня ферритина). [10]

Нет доказательств эффективности. Однако часто применяется, учитывая затяжную анемию в дозе 0,1-0,25 мг/сут. [10]

ОЗПК в первую очередь направлена на удаление свободного (непрямого) билирубина, цель операции — предотвратить развитие ядерной желтухи при неэффективности консервативной терапии.
Наиболее эффективное удаление билирубина из крови достигается при замене крови пациента на компоненты крови донора (эритроцитарная масса и плазма) в объеме 2-х ОЦК.

При наличии показаний к ОЗПК у детей с желтушной формой ГБН операция всегда проводится в стандартном объеме (замена 2 ОЦК).

• переливаются эритроцитсодержащие компоненты, обедненные лейкоцитами (эритроцитная взвесь, эритроцитная масса, отмытые эритроциты, размороженные и отмытые эритроциты);
• при подборе компонентов донорской крови для трансфузии (переливания) учитывается, что мать является нежелательным донором свежезамороженной плазмы для новорожденного, поскольку плазма матери может содержать аллоиммунные антитела против эритроцитов новорожденного, а отец является нежелательным донором эритроцитсодержащих компонентов, поскольку против антигенов отца в крови новорожденного могут быть антитела, проникшие из кровотока матери через плаценту;
• наиболее предпочтительной является трансфузия негативного по цитомегаловирусу эритроцитосодержащего компонента;
• не допускается переливание вирус (патоген) инактивированной свежезамороженной плазмы
• для заменного переливания крови используются эритроцитсодержащие компоненты со сроком хранения не более 5 дней с момента заготовки компонента.
• подбор компонентов донорской крови в зависимости от специфичности аллоантител осуществляется следующим образом:

— при гемолитической болезни новорожденных, вызванной аллоиммунизацией к антигену D системы резус, используются одногруппные резус-отрицательные эритроцитсодержащие компоненты и одногруппная резус-отрицательная свежезамороженная плазма;
— при несовместимости по антигенам системы АВ0 переливаются отмытые эритроциты или эритроцитная взвесь и свежезамороженная плазма, согласно Приложению Г4, соответствующие резус-принадлежности и фенотипу ребенка;
— при одновременной несовместимости по антигенам систем АВ0 и резус переливают отмытые эритроциты или эритроцитную взвесь 0 (I) группы резус-отрицательные и свежезамороженную плазму AB (IV) резус-отрицательную;
— при гемолитической болезни новорожденных, вызванной аллоиммунизацией к другим редким антигенам эритроцитов, осуществляется индивидуальный подбор донорской крови.

Порядок проведения ОЗПК:

• уложить ребенка под источник лучистого тепла;
• зафиксировать конечности ребенка путем надежного пеленания, кожа живота остается открытой;
• установить пупочный катетер со строгим соблюдением правил асептики и антисептики и зафиксировать его;
• при наличии противопоказаний для катетеризации пупочной вены ОЗПК проводят через любую другую центральную вену;
• компоненты донорской крови предварительно необходимо согреть до температуры 36-370 С;
• первую порцию выводимой крови необходимо отобрать для биохимического исследования на уровень билирубина;
• далее последовательно проводят постепенное выведение крови ребенка и последующее восполнение выведенного объема;
• объем одного замещения (однократного выведения крови) и одного восполнения (однократного введения компонентов крови) не должен превышать 5 мл/кг под обязательным контролем показателей гемодинамики, дыхания и функции почек;
• скорость одного замещения – 3-4 мл/мин;
• на 2 шприца эритроцитарной массы вводится 1 шприц свежезамороженной плазмы;
• после каждых 100 мл замещающей среды (эритроцитарной массы и плазмы) ввести 1,0-2,0 мл 10% раствора глюконата кальция, предварительно разведенного в 5,0 мл 5% глюкозы (только между шприцами с эритроцитарной массой!);
• перед окончанием операции осуществляется забор крови на билирубин;
• длительность операции – не менее 2 часов;
• в результате операции (с учетом крови, взятой на биохимическое исследование) суммарный объем вводимых компонентов донорской крови должен быть равен суммарному объему выведенной крови ребенка.

NB! О безусловной эффективности ОЗПК свидетельствует более чем 2-х кратное снижение билирубина к концу операции.

В послеоперационном периоде:

• Продолжить мониторинг витальных функций;
• Энтеральное питание начинать не ранее, чем через 3-4 часа после ОЗПК;
• Продолжить фототерапию;
• Продолжить поддерживающую терапию;
• Удаление пупочного катетера сразу после операции не рекомендуется в связи с вероятностью повторного проведения ОЗПК;
• Контроль уровня билирубина выполняется через 12 часов после ОЗПК, далее по показаниям, но не реже 1 раза в 24 часа до 7 суток жизни;
• Контроль гликемии через 1 час после ОЗПК, далее по показаниям;
• После окончания трансфузии (переливания) донорской крови и (или) ее компонентов донорский контейнер с оставшейся донорской кровью и (или) ее компонентами (5 мл), а также пробирка с кровью реципиента, использованная для проведения проб на индивидуальную совместимость, подлежат обязательному сохранению в течение 48 часов при температуре 2-60 С в холодильном оборудовании [17].